（式樣2-3）

（此處印制公安機關名稱）

行政賠償終結審查決定書

×公行賠終字〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。

本機關已依法受理賠償請求人提出的行政賠償申請。在審查期間，因······（終結審查的事由），根據(jù)《公安機關辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第二十四條第一款第×項的規(guī)定，決定終結審查。

    如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三個月內向······（有管轄權的人民法院）提起訴訟。

                             ××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是行政賠償案件出現(xiàn)法定情形，賠償義務機關決定終結審查的文書。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。

三、“終結審查的事由”填寫《公安機關辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第二十四條第一款規(guī)定的情形，并對應填寫該條款中的具體項作為法律依據(jù)。