（式樣5-2）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）

國(guó)家賠償費(fèi)用支付申請(qǐng)受理通知書

×公賠支受字〔××××〕×號(hào)

×××（賠償請(qǐng)求人姓名/名稱）：

本機(jī)關(guān)收到你提出的國(guó)家賠償費(fèi)用支付申請(qǐng)。經(jīng)審查認(rèn)為符合法定受理?xiàng)l件。根據(jù)《國(guó)家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第六條第一款的規(guī)定，決定受理。

                                 ××××年××月××日

  （公安機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。

制作與使用說(shuō)明

本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)告知賠償請(qǐng)求人受理支付國(guó)家賠償費(fèi)用申請(qǐng)的文書。