上訴人：名稱：＿＿＿＿＿　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿ 
　　法定代表人：名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務(wù)：＿＿＿＿＿＿ 
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿＿＿　　年齡：＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　民族：＿＿＿＿　　職務(wù)：＿＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿ 
　　　　上訴人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月 
＿＿日＿＿字第＿＿號(hào)判決，現(xiàn)提出上訴。 
　　上訴理由及請(qǐng)求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章） 
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附：１、本上訴狀副本＿＿＿份。 
　�。病⒂嘘P(guān)證明材料＿＿＿件。 
注：①上訴理由應(yīng)全面陳述對(duì)第一審人民法院在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上的不當(dāng)或錯(cuò)誤，提 
　　　出所根據(jù)的事實(shí)和理由，包括在一審程序中未提供的事實(shí)、理由和證據(jù)。上訴的請(qǐng) 
　　　求包括要求全部或部分撤銷、變更原判決。 
　�、诋�(dāng)事人不服法院一審判決的，有權(quán)在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向一上級(jí)人民法院 
　　　提起上訴。