申請(qǐng)日期______________________________

    申請(qǐng)編號(hào)______________________________類別________

    申請(qǐng)人名稱______________________________

    申請(qǐng)人地址______________________________

    聯(lián) 系 人______________                                                                                 (章戳)

    電話號(hào)碼______________                                                                                 年  月  日

    郵政編碼□□□□□□                            商標(biāo)規(guī)費(fèi)：

    證件名稱______________

    證件號(hào)碼______________

    發(fā)證機(jī)關(guān)______________

    代理人：______________

    地