質(zhì)權(quán)人名稱:
法定代表人:
電話(含地區(qū)號(hào)):
地址:
郵政編碼:
代理組織名稱:
出質(zhì)人名稱:
法定代表人:
電話(含地區(qū)號(hào)):
地址:
郵政編碼:
代理組織名稱:
質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào):
申請(qǐng)質(zhì)押原因:
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類:
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)額:
評(píng)估價(jià)值:
質(zhì)押價(jià)值:
質(zhì)押期限 自:
至:
質(zhì)權(quán)人章戳(簽字): 出質(zhì)人章戳(簽字):
代理組織章戳: 代理組織章戳:
代理人簽字:
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