檢　　　 通立[　　]　　 號

一、發(fā)往單位。
二、寫明發(fā)出《說明不立案理由通知書》的時間與文號，偵查機(jī)關(guān)回復(fù)的時間與文書的文號。
三、寫明偵查機(jī)關(guān)關(guān)于不立案理由不能成立的原因和應(yīng)當(dāng)立案的事實(shí)根據(jù)和法律根據(jù)。
四、寫明通知偵查機(jī)關(guān)立案的法律依據(jù)（刑事訴訟法第八十七條）和要求（于一定期限內(nèi)立案并將立案決定書副本送達(dá)我院）。

年　 月　 日

　　（院�。�