申請(qǐng)人：_________，女，______歲，______市______廠干部，住本市______路______號(hào)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：……（應(yīng)詳述事實(shí)經(jīng)過(guò)，此略。）

　　正是基于以上事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)_____市______區(qū)人民法院作出的罰款決定有誤。請(qǐng)求上一級(jí)人民法院進(jìn)行復(fù)議，依法變更原決定。

　　此致
______市______區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_____________
代書(shū)人：_________律師
_____年_____月_____日