（行政復(fù)議機關(guān)全稱）

行政復(fù)議決定書

×公復(fù)決字[ ] 號



申請人：

住所：（聯(lián)系地址）

聯(lián)系電話：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：

被申請人：（名稱）

住所：（聯(lián)系地址）

法定代表人或者主要負責(zé)人： （姓名） 職務(wù)：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：



申請人對被申請人 （具體行政行為）

不服，于 年 月 日向本機關(guān)申請行政復(fù)議，本機關(guān)已依法受理，現(xiàn)已審理終結(jié)。

申請人稱： （申請人闡述的事實和理由）



。

被申請人稱： （被申請人答復(fù)的事實和理由）



。

經(jīng)審理查明： （經(jīng)審查認定的事實 ）



。

上述事實有下列證據(jù)證明：（當(dāng)事人提供的證據(jù)以及質(zhì)證、認證過程） 。

本機關(guān)認為，



，根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》（所依據(jù)的具體條款） 的規(guī)定，本機關(guān)決定如下： （行政復(fù)議決定

的內(nèi)容） 。

（權(quán)利告知）

。

　　 年　月　日

（行政復(fù)議機關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）

一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。