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Law-lib.com　 2022-9-19 14:20:12　 人民法院報

　　導讀

　　隨著國家經(jīng)濟的高速發(fā)展，保險作為金融消費的重要組成部分，在生活中扮演著不容忽視的角色。保險行業(yè)的快速發(fā)展也帶來與日俱增的保險合同糾紛，保險機構與保險消費者的矛盾激化，會嚴重影響保險行業(yè)誠信經(jīng)營的形象。近日，河北省保定市蓮池區(qū)人民法院審結并執(zhí)行完畢一起當事人申請繼續(xù)履行人身保險合同糾紛案，對大病醫(yī)療保險中投保人的如實告知義務及保險公司繼續(xù)履行保險合同的條件進行了釋法明理。誠信原則、契約精神在保險合同履約糾紛處理上，具有不可忽視的重要性，既可以用來排除部分騙保人員獲得不當利益，又能加強保險消費者的保護，更有助于維護良好的市場秩序，弘揚公正、法治的社會主義核心價值觀。

　　簽訂大病保險后患病索賠遭拒

　　2019年3月29日，劉某為自己54歲的母親馬某投保了一份重大疾病保險合同，并且在合同條款中注明附加投保人豁免保費重大疾病保險的保險期間是終身。

　　2020年7月，馬某因身體不適到保定市第一中心醫(yī)院檢查，診斷為右肺腺癌并入院治療。后又于2020年9月及2020年11月到醫(yī)院入院治療。前后兩年間，馬某為治病花費巨額醫(yī)藥費。

　　看著家庭被自己一天天拖垮，馬某想到了一年多前給自己投保的重大疾病保險。于是，2020年8月的一天，馬某拿著之前簽訂的保險合同來到某人壽保險股份有限公司，要求他們按照保險合同中的相應條款對自己的醫(yī)藥費進行理賠。

　　然而，保險公司在翻看馬某提交的保險憑證后，以馬某隱瞞高血壓等病史為由拒絕了醫(yī)藥費的理賠。保險公司認為，依據(jù)保險合同原件第56頁，清楚載明在投保告知項中對投保人是否患有高血壓等病史進行詢問，投保人回答為否，可馬某向保險公司提交的病例中卻顯示，馬某曾患有高血壓病史兩年，平時間斷性口服降壓藥物。因此，依據(jù)保險法的相關規(guī)定，馬某與保險公司簽訂的保險合同應當解除，馬某不應享有保險金賠償請求權。

　　馬某與保險公司多次溝通無果后，一紙訴狀將保險公司告上法庭。

　　保險公司推諉使合同履行曲折

　　馬某與投保人劉某向法院提交證據(jù)材料，訴稱劉某與馬某系親屬關系，于2019年3月29日與保險公司簽訂重大疾病保險一份，該保險主體適格、雙方意思明確，已形成合法有效的保險合同關系。2020年5月15日，保險公司從劉某賬戶內扣劃第二期保險費用1945元，由此看出保險合同仍在保險期內。馬某自2020年7月至2020年11月期間，共計住院三次，均有醫(yī)院開具的收費票據(jù)及河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障費用結算單證明。馬某還提供了廣州金域醫(yī)學檢驗中心出具的腫瘤精準治療評估報告，證明馬某所患疾病確屬保險合同中規(guī)定的重大疾病。

　　保險公司則辯稱，在2019年簽訂保險合同時，工作人員曾向投保人劉某進行詢問“被保險人馬某是否患有高血壓等病史”，劉某回答為否。但在2020年8月馬某提供的病例中卻顯示馬某有間斷性口服降壓藥治療病史。由此可以證實，保險公司依據(jù)法律的規(guī)定履行了詢問義務，但馬某和劉某未能如實告知，違反了誠信原則，保險公司有權利在法定期限內行使合同解除權。保險公司認為，馬某出具的基因檢測費并非屬于醫(yī)療費，超出了保險合同約定賠償范圍，且第二次和第三次住院門診票據(jù)為出院30日后形成的門診票據(jù)，該票據(jù)的關聯(lián)性存在異議，保險公司不應承擔上述票據(jù)費用。

　　一審中，法院認為，應依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問的范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任�！�

　　審理過程中馬某表示，投保時，投保人及被保險人只是在保險公司業(yè)務員提示下進行了簽字，并沒有告知具體內容，并且投保時被保險人并沒有任何病癥。對詢問內容和真實性雙方發(fā)生爭議，保險公司提交的證據(jù)是被保險人要求理賠時提交的一份醫(yī)院病例，記載被保險人曾有過高血壓，間斷性的口服藥物治療。經(jīng)審理了解，這份病例是因為被保險人孫子患病，被保險人著急上火血壓增高到醫(yī)院看病，醫(yī)生對其詢問時表示血壓高過，適時吃些藥降壓。

　　法院認為，血壓增高作為一種情緒性疾病，偶爾因為突發(fā)性事件造成血壓增高是一種常見現(xiàn)象。保險公司所提交的證據(jù)僅僅是被保險人因為孫子患病去世血壓升高到醫(yī)院看病的病例表述，并非醫(yī)院診斷證明，且沒有被保險人因高血壓住院證明。該證據(jù)不足以證明被保險人隱瞞病癥，未履行如實告知義務。保險公司解除保險合同未能提交充分證據(jù)，法院不予支持。保險公司應繼續(xù)履行保險合同，對馬某保險期間治療右肺腺癌的醫(yī)療費用，保險公司因未提供檢測費用不屬于必要治療費用證據(jù)，在扣除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷部分后應予賠償。

　　保險公司不服一審判決，上訴至保定市中級人民法院。

　　二審法院審理后認為，劉某、馬某與保險公司簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，且已經(jīng)實際履行，應視為有效合同。保險公司2020年8月26日向馬某郵寄《合同解除通知書》，但締結保險合同的主體為投保人劉某與保險公司，馬某并非本案保險合同的當事人，其僅是保險合同的保障對象，保險公司向馬某郵寄解除通知書，不能作為保險人行使解除權的依據(jù)。保險公司主張不應承擔基因檢測等醫(yī)療費用，也并未提供相應證據(jù)，故該主張依據(jù)不足。二審法院認為，保險公司的上訴請求不能成立，一審判決事實認定清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判。

　　法院判決生效后，保險公司對馬某扣除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷部分后的32845.06元醫(yī)療費用進行了賠償，但拒絕給馬某進行續(xù)保。

　　法院耐心執(zhí)行使保險得以再續(xù)

　　2021年9月，劉某拿到判決書后，來到保險公司續(xù)保保險合同，遭到保險公司拒絕。保險公司認為，他們已經(jīng)按照判決書的法律義務給付了醫(yī)療費用，現(xiàn)在有權解除與劉某簽訂的保險合同。

　　劉某一家人認為，當時保險合同中約定附加投保人豁免保費重大疾病保險的保險期間為終身，保險公司應當按照保險合同中的條款繼續(xù)履行。

　　多番溝通無果后，劉某再次來到法院，請求強制執(zhí)行。

　　執(zhí)行法官在審查該案件判決及申請人要求后，認為法院判決和申請人申請內容無誤，該保險公司應當繼續(xù)履行2019年簽訂的保險合同，為馬某辦理續(xù)保。2022年7月1日，法院約談該保險公司代理人樊某，卻遭到拒絕。樊某聲稱“他們的保險單目前無法交錢，且附加險是雙向選擇，保險公司有權利選擇不繼續(xù)履行”。執(zhí)行法官查閱保險單原件后認為，保險合同第四條寫明“本合同的保險期間為被保險人終身，并在保險單上載明”。因此，保險公司提出的“雙向選擇”在合同中并無相關條款，不構成拒絕履行保險合同的依據(jù)。

　　秉持善意執(zhí)法理念，執(zhí)行法官再次約談保險公司負責人及其代理律師，講明相關法律規(guī)定以及目前馬某一家生活現(xiàn)狀，從法理和情理兩方面做工作，并嚴肅指出拒絕履行法律生效判決的后果。在法官多次耐心溝通下，保險公司表示愿意履行民事判決書義務，繼續(xù)為馬某辦理續(xù)保。

　　2022年8月7日，在執(zhí)行法官見證下，保險公司在柜臺為馬某辦理了續(xù)保手續(xù)。

　　■裁判解析

　　依法維護投保人及被保險人合法權益

　　保險公司是經(jīng)營風險的特殊企業(yè)，保險產(chǎn)品是具有不確定性的特殊產(chǎn)品，保險關系是一種特殊的合同關系,保險公司應當是最講契約的企業(yè),應當遵循最大契約精神原則。在被保險人發(fā)生保險條款中的事由后，保險公司應當及時進行理賠，發(fā)揮“雪中送炭”的作用。在劉某、馬某訴保險公司一案中，馬某突發(fā)重大疾病，保險公司卻想規(guī)避自身風險，嚴重傷害到保險消費者的情感與購買愿望。

　　依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條規(guī)定：“保險人在保險合同成立后知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持�！北景笇徖碇�，被保險人表示通過電子投保確認書第四條可以看出，保險公司可以隨時查看被保險人住院及診治記錄。2020年3月，保險公司為被保險人承保，充分說明被保險人沒有任何住院及診治記錄，保險公司對被保險人身體狀況認可。法院認為，保險合同中約定保險公司可以查看被保險人住院及診療記錄，有能力也有責任核實被保險人是否如實告知其身體狀況，是否隱瞞病情，作出解除保險合同與否的判斷。在本案中，保險公司并沒有因為查詢到被保險人住院記錄并依此解除合同，而是在被保險人身患右肺腺癌要求理賠時，僅依據(jù)被保險人醫(yī)院看病的病例表述解除保險合同，有不愿承擔大額保費故意找理由解除合同逃避理賠之嫌。

　　本案中，保險公司因巨額保費而拒絕繼續(xù)履行保險義務，明顯違背了契約精神和誠信原則。保險賠付金額與保險費支出的巨大反差是考驗保險公司是否放棄“道德”的最大因素。馬某身患癌癥，保險公司第一時間選擇郵寄一份《合同解除通知書》而非進行理賠，在后續(xù)審理中又對報銷醫(yī)療費和續(xù)保提出質疑。法官通過審理執(zhí)行，用司法手段依法維護了投保人及被保險人合法權益，彰顯了司法的公平正義。

　　■專家點評

　　經(jīng)商為人俱應秉持誠信原則

　　河北大學政法學院副教授 王海波

　　投保人購買保險，簽訂保險合同是基于對保險公司的信任，希望一旦被保險人發(fā)生意外后能及時得到保險救助，解危難于燃眉。然而本案中，保險公司卻因為馬某發(fā)生重大疾病，醫(yī)療費昂貴而拒絕履行保險合同，嚴重影響了保險行業(yè)的信用形象。

　　“人無信不立，政無信不威，商無信不富”。誠信原則是為人、處事、經(jīng)商、治國最基本的道德規(guī)范和法律規(guī)定。保險法規(guī)定，保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。誠實信用就是要講誠信與守信。它是社會公平正義觀念與具體民法規(guī)范之間的鏈接紐帶，它要求人們在民事活動中遵守信用、恪守諾言、誠實不欺，不負對方的信賴，在不損害他人和社會利益的前提下追求自己的利益。誠信原則是一切合同的內在要求，任何企業(yè)都不例外。

　　誠實守信也是交易當事人為維持彼此信用關系而應當做到的商業(yè)道德，它是人們行為的最低標準。過去，我們對誠信原則的適用偏向于投保人及被保險人對既往病史等騙保行為的隱瞞，往往忽視了保險公司誠信原則的監(jiān)督和管理。在世界各國民事立法與司法實踐中，誠信原則被作為民事活動的基本原則而被廣泛采用。當下疫情期間，生活壓力增大，許多群體的經(jīng)濟來源艱難，如再遇意外事件，將是對生活的打擊。保險公司作為保險合同中的保險人，應當秉持誠信原則，做好意外變故的承擔者，誠信履行保險義務，承擔起維護社會穩(wěn)定的重大責任。

　　誠實守信作為最基本的商業(yè)道德，只有按照此種商業(yè)道德行為處事，才能保證市場交易活動能夠高效快捷，商業(yè)信用乃至社會信用交易秩序才能平穩(wěn)運行。

日期：2022-9-19 14:20:12 | 關閉 |