[ 儲濤 ]——(2010-4-16) / 已閱8207次
救人英雄 他能獲保險賠償嗎？
儲濤
【案件回放】
2006年6月，王先生在某保險公司泉州支公司投了意外傷害險，保費為168元，意外傷害事故保險金為10萬元。2007年5月，王先生在救鄰居時溺水身亡。同年9月，王先生的父親向保險公司索要兒子死亡保險金。
泉州支公司到醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)王先生曾患過腎病。而王先生在《投保單》“是否有腎病綜合癥”一欄中選了“否”。保險公司稱，王先生隱瞞了病史，保險公司按照合同條款拒絕賠付。王先生的《投保單》健康告知事項列舉了14條100多種疾病，這等于囊括世間所有重大疾病。
因為王先生沒有告知腎病史，保險公司對其投保的意外傷害險拒賠死亡保險金。保險公司這種做法是否合法，引起多方爭論。
【觀點之爭】
觀點一：王先生溺水身亡符合意外傷害險理賠的條件，保險公司拒賠理由不充分。王先生未告知曾患腎病并不影響保險公司決定承保和增加保費，且其死亡與病史無任何因果關(guān)系，保險公司以王先生未履行如實告知義務(wù)解除合同，加重投保人王先生的責任，應(yīng)當認定為無效。
觀點二：王先生故意隱瞞了病史，沒有如實告知，保險公司依法有權(quán)解除合同。且王先生跳水，是主動將自己至于危險之中，對結(jié)果的發(fā)生在主觀上是故意的、放任的，不屬于意外傷害保險中的意外事故，不應(yīng)給予理賠。
【案件法律分析】
本案的焦點問題是救人溺水是否屬于意外傷害保險中的意外事故，王先生沒有告知其患有腎病是否能構(gòu)成保險公司拒賠的理由，針對焦點問題，下面做一一分析。
一、本案溺水事故屬于意外傷害保險中的意外事故
意外傷害保險中所稱意外傷害是指，在被保險人沒有預見到或違背保險人意愿的情況下，突然發(fā)生外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。意外傷害保險中意外事故的構(gòu)成要件為：一，必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是外來的、意外的、偶然的；二，被保險人必須有因客觀事故造成人身死亡或傷殘的結(jié)果；三，意外事故與被保險人死亡或傷殘之間有直接的因果關(guān)系。應(yīng)該說明的是，凡是被保險人故意行為使自己身體所受的傷害，均不屬于意外傷害。
從意外傷害保險中的意外傷害特征來看，本案被保險人溺水身亡屬于意外保險中的意外，理由如下：第一，被保險人受到傷害的原因是溺水，即被水淹死，屬于外來因素而非身體本身因素，且溺水時偶然的而非必然的；第二，從主觀上說，該事件的發(fā)生違背被保險人本人的意愿，判斷意外是否違背被保險人主觀意愿，關(guān)鍵是看受害人對結(jié)果的主觀態(tài)度，對結(jié)果是發(fā)生是積極希望或放任的，則是故意，對結(jié)果是不希望或否定的，則不屬于故意。本案被保險人雖然為救人而主動跳水，將自己至于危險之中，也明知有溺水的危險，但被保險人的目的是為了救助落水之人，而不是為了將自己至于危險之中而跳水，將自己至于危險之中的目的是救人，對對溺水這一結(jié)果的發(fā)生顯然是否定的，不希望的，即傷害結(jié)果違背被保險人的主觀意愿；第三，意外事故與意外傷害有直接的因果關(guān)系，本案的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的原因正是在水中因缺乏氧氣而窒息死亡，溺水事故與死亡原因有直接的因果關(guān)系，符合保險法中的近因原則。
二、雖然投保人未如實告知，但保險公司責任不免除
保險合同之所以要求投保人如實告知，是因為投保人掌握著保險標的，了解保險標的的真實情況，雙方信息存在不對稱，加之保險合同具有幸射性，容易造成投保人“帶病投保”，保險公司為決定自己是否對保險標的承保，必須對影響承保風險的因素做必要的了解，這就需要投保人如實告知，只有這樣才能保證訂立合同時信息對稱，保證公平，避免投保人“帶病投�！倍l(fā)生重大誤解，從而影響保險合同的效力——解除合同。
新《保險法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知”，該款明確規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)，第四款規(guī)定：“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費”，該款規(guī)定了未如實告知的法律后果。
從本案來看，是否患有腎病是保險公司詢問的內(nèi)容，投保人患有該病卻填寫否，屬未如實告知。但未如實告知并不必然導致保險公司可以免責。根據(jù)新《保險法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同”。本案是意外傷害保險，承保的是除投保人身體因素以外的因素發(fā)生的事故，影響保險人承保風險的因素是投保人的職業(yè)、工種，所從事活動等影響事故發(fā)生概率的事項，疾病不影響意外事故發(fā)生的概率，且本險種不承保疾病，疾病本身不足以影響保險人是否承�；蛱岣弑ｋU費率。也即雖然投保人未如實告知其身體健康狀況，但未告知的內(nèi)容不足以影響保險人是否承保和提高保險費率，故保險公司不能免責。
基于上述兩方面的分析，第一種觀點是正確的，法院最終也按第一種意見定案。
【案件思考】
本案雖然最終法院判決保險公司承擔保險責任，但有些問題我們不得不思考，一份普通的人身意外傷害保險，保險公司卻向投保人100中疾病情況，保險公司工作的細致不用說，但這樣做的公平合理性卻讓人大大懷疑。
大家都知道，保險公司詢問的目的是充分了解保險標的的狀況，以決定是否承保，但同時保險公司可以投保人未如實告知而免責，詢問的項目越多，投保人未如實告知的概率就越大，保險公司拒賠的機會就越多，其結(jié)果是保險公司間接的免除了自己的保險責任。根據(jù)新《保險法》第十一條規(guī)定：“訂立保險合同，應(yīng)當協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)”，保險公司詢問和投保人告知，屬于保險合同的組成部分，也即保險公司的詢問也要遵照公平原則，保險公司把對保險合同無關(guān)的事項作為詢問的內(nèi)容，違反公平原則，對投保人來說顯失公平。建議相關(guān)部門對保險公司詢問的內(nèi)容做一個指導性的規(guī)定，避免保險公司肆意擴大詢問的范圍，以逃避其保險責任，進而損害廣大投保人的利益。
作者：儲濤 單位：湖北普明律師事務(wù)所 電話：15972118981
