[ 李洪奇 ]——(2005-12-4) / 已閱32196次

按照我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛的案由有三種：1，醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；2，醫(yī)療事故損害賠償糾紛；3，一般醫(yī)療損害賠償糾紛。三種不同案由適用的法律依次是《合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《民法通則》等法律規(guī)定。

很顯然，合同糾紛自然要適用《合同法》及相關(guān)司法解釋、行政法規(guī)的規(guī)定，對(duì)此不具爭(zhēng)議；但在醫(yī)療侵權(quán)糾紛上則爭(zhēng)議頗大，如前所述醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療損害賠償糾紛的法律屬性相同，都屬于侵犯人身權(quán)引發(fā)的侵權(quán)糾紛，本應(yīng)適用統(tǒng)一的法律規(guī)定，然而實(shí)踐中則形成醫(yī)療損害賠償糾紛適用《民法通則》和《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，而醫(yī)療事故損害賠償糾紛適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套的的法規(guī)文件的局面。

由于適用《人身?yè)p害解釋》的賠償數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于適用《條例》，因此原告大多選擇以醫(yī)療損害賠償糾紛為案由提起訴訟，導(dǎo)致《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的邊緣化，暴露出允許“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療損害”兩種案由并存的弊端。

雖然2003年1月6日最高人民法院下發(fā)“關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知”，試圖協(xié)調(diào)《民法通則》、《人身?yè)p害解釋》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)的法律適用問題，但因?yàn)楦骷?jí)層法院內(nèi)部的意見不一致，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一。

為解決這個(gè)問題，各省、自治區(qū)、直轄市高院都在積極研究和探討有效解決辦法，北京市高院與2005年7月13日率先出臺(tái)《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》，對(duì)訴辯事由、舉證責(zé)任、醫(yī)療鑒定賠償責(zé)任等具體法律問題做出指導(dǎo)性規(guī)定” 。最高人民法院正在蘊(yùn)釀出臺(tái)關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的司法解釋。

四，醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則

從現(xiàn)行法律法規(guī)的具體規(guī)定看，我國(guó)醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任的承擔(dān)主要采用過錯(cuò)責(zé)任原則，同時(shí)也采用過錯(cuò)推定責(zé)任、公平責(zé)任和嚴(yán)格責(zé)任等原則。

1，過錯(cuò)責(zé)任原則
過錯(cuò)責(zé)任是指以是否存在過錯(cuò)作為是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任和責(zé)任范圍的唯一構(gòu)成要件。我國(guó)《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任�！边@就是過錯(cuò)責(zé)任原則在我國(guó)民法中的體現(xiàn)。如前所述，一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括四項(xiàng)：侵權(quán)行為、損害后果、侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系、侵權(quán)人主觀過錯(cuò)。多數(shù)醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則屬于這一類。

2, 過錯(cuò)推定責(zé)任原則
過錯(cuò)推定責(zé)任原則是指侵權(quán)行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權(quán)人有關(guān)系，不需要證明侵權(quán)人有無(wú)過錯(cuò)，而侵權(quán)人必須證明其行為沒有過錯(cuò)，如果不能證明自己無(wú)過錯(cuò)，法律上即推定其有過錯(cuò).
2002年4月1正式實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！�
這是我國(guó)把過錯(cuò)推定責(zé)任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為，只要患者提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，否則承擔(dān)不利法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事法學(xué)上稱作“舉證責(zé)任倒置”。

3，公平責(zé)任原則
我國(guó)《民法通則》第132條“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”。這條法律規(guī)定實(shí)際是公平責(zé)任原則的定義，即在損害事實(shí)發(fā)生后，如果相關(guān)當(dāng)事人都沒有過錯(cuò)的，法院要以公平原則作為衡量的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)損失，給受害人合理公平的司法救濟(jì)。

實(shí)踐中，對(duì)于不存在診療過失但確有損害結(jié)果醫(yī)療糾紛，如麻醉意外，手術(shù)并發(fā)癥，藥品不良反應(yīng)等，法院通常會(huì)采用公平責(zé)任原則。

4，嚴(yán)格責(zé)任原則
《合同法》第107條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”，這是我國(guó)法律采用嚴(yán)格責(zé)任原則的直接規(guī)定，當(dāng)事人違約后只要沒有法定的免責(zé)事由即要負(fù)損害賠償責(zé)任，主觀上無(wú)過錯(cuò)不能成為其抗辯事由。

有人主張嚴(yán)格責(zé)任原則不同于無(wú)過錯(cuò)責(zé)任和絕對(duì)責(zé)任，但根據(jù)《BLACK’S LAW DICTIONARY》，實(shí)際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國(guó)法院適用嚴(yán)格責(zé)任原則審理醫(yī)療糾紛案件的不多見。

五，醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定

如果醫(yī)療糾紛經(jīng)過和解和行政調(diào)解得不到有效解決，最后途徑便是民事訴訟。一旦進(jìn)入訴訟程序，責(zé)任的認(rèn)定就成了關(guān)鍵問題。醫(yī)療訴訟的責(zé)任認(rèn)定一般有三種：法官判定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。

1，法官直接判定
并不是所有醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)過醫(yī)療鑒定才能明確責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟法》第72條規(guī)定“人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療糾紛案件爭(zhēng)議的事實(shí)是不是“專門性問題”，法官是否“認(rèn)為需要鑒定”。

從前面醫(yī)療糾紛概念的分析可以得知，有些醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議事實(shí)并不是專業(yè)醫(yī)療問題，甚至不涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，法官?zèng)]有必要依申請(qǐng)或依職權(quán)安排醫(yī)療鑒定。

2，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，目前我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設(shè)區(qū)的市級(jí)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行；再次鑒定工作由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行；對(duì)疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以商請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。

鑒定結(jié)論應(yīng)該包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；醫(yī)療事故等級(jí)等內(nèi)容。

鑒定組會(huì)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度，從重到輕分為4級(jí)，完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任。鑒定結(jié)論中的責(zé)任認(rèn)定直接關(guān)系到賠償項(xiàng)目、范圍和數(shù)額的最終確定。

醫(yī)療事故等級(jí)分為四級(jí)十二等，分別是一級(jí)甲、乙等醫(yī)療事故；二級(jí)甲、乙、丙、丁等醫(yī)療事故；三級(jí)甲、乙、丙、丁、戊等醫(yī)療事故；四級(jí)醫(yī)療事故。對(duì)于傷殘患者，醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。司法實(shí)踐中，事故等級(jí)與賠償數(shù)額之間不存在正比關(guān)系。

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