[ 郭錫昆 ]——(2002-1-30) / 已閱35417次

（6）其它約定義務(wù)。若非違反了法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)患雙方在醫(yī)療合同中約定的其它義務(wù)醫(yī)方也應(yīng)遵行不悖。
患者的義務(wù)：
（1）接受診治。病人在醫(yī)療合同成立以后，應(yīng)按約定的時(shí)間（掛號(hào)單上確定的有效期限）前往醫(yī)院進(jìn)行門診或進(jìn)行治療，否則就屬于違約，即無權(quán)就此掛號(hào)單要求醫(yī)院履行義務(wù)或返還掛號(hào)費(fèi)。如果患者拒絕受診或終止受診，且不存在可歸責(zé)于醫(yī)院的事由時(shí)，醫(yī)療合同歸于消滅。
（2）遵醫(yī)囑。醫(yī)院的醫(yī)治效果取決于醫(yī)患雙方的共同配合，因此患者除了按指定的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院接受治療外，還應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，如果患者沒有按醫(yī)生囑咐的事項(xiàng)進(jìn)行而要求醫(yī)生承擔(dān)造成不良后果的責(zé)任，顯然于理難容。
（3）支付醫(yī)療費(fèi)。患者在接受醫(yī)療之后，不論結(jié)果如何都應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用（“包療合同”除外）醫(yī)方應(yīng)當(dāng)開列明細(xì)的清單交予病人，除非有濫收、錯(cuò)收的情況，患者應(yīng)如數(shù)繳付。醫(yī)療費(fèi)的支付時(shí)間，如有特別約定時(shí)從約定，無特別約定則從習(xí)慣，二者都沒有時(shí)，一般在醫(yī)療行為完成時(shí)支付。
此處還應(yīng)當(dāng)特別提及的是關(guān)于醫(yī)療合同中的違約金及醫(yī)方的免責(zé)條款的問題。就一般的合同而言，在訂約之時(shí)雙方當(dāng)事人可以依自己的意思約定違約金，但醫(yī)療債務(wù)為一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，所以很難以未達(dá)到合同結(jié)果為由設(shè)定違約金，在現(xiàn)實(shí)中也少有人采用此方式，畢竟其可操作性較差。至于當(dāng)事人所設(shè)定的免責(zé)條款，主要涉及的是當(dāng)事人之間的利益分配問題，其內(nèi)容不得違背法律的規(guī)定和社會(huì)公共利益，不得排除當(dāng)事人故意或重大過失應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不得否定合同雙方應(yīng)承擔(dān)的基本義務(wù)，必須符合公平合理性條件的要求，否則該約定條款無效。
（五） 醫(yī)療合同的形式
一般情況下，醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面或口頭的合同形式，醫(yī)患雙方均是以其行為來表征合同的訂立和履行，掛號(hào)單、手術(shù)單、住院登記表等即是行為的證明，據(jù)此可知，醫(yī)療合同是通過醫(yī)患雙方默示的行為表現(xiàn)出來的。當(dāng)然，這并不排除雙方當(dāng)事人以書面的形式確認(rèn)合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系的情形。
（六）醫(yī)療合同的成立和生效
這里還存在著一個(gè)問題亟待明確，醫(yī)療合同是如何訂立的，即醫(yī)療合同中何者是要約方，何者是承諾方呢？按目前理論界的觀點(diǎn)，多認(rèn)為患方為要約方，即患者的掛號(hào)行為是要約行為，而醫(yī)院的接受患者并予以治療的行為是承諾。從表面上看，患者到醫(yī)院求醫(yī)，要求醫(yī)院為其解除病痛，因此患者理應(yīng)是要約方，醫(yī)院是承諾方，即向病人承諾為其治療。這一切似乎極符合要約與承諾的條件，但事實(shí)卻不然。理由如下：
第一，我國(guó)《合同法》第十四條規(guī)定“要約是希望和他人訂立合同的意思表示，該意思表示應(yīng)符合下列規(guī)定：（一）內(nèi)容具體確定；（二）表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示約束�！边@就在客觀上要求要約的內(nèi)容必須確定和完整，其中所謂“完整”是指要約的內(nèi)容必須具有足以使合同成立的主要條件。[15]而患者的掛號(hào)行為能否滿足這一要求呢？由于醫(yī)療行為的專業(yè)性，患者根本就無法估算出某一醫(yī)療行為的市場(chǎng)價(jià)值，因此也就無法提出價(jià)格條款。同時(shí)，他也無法知悉自己的病因，所以更無法確定對(duì)自己施以何種醫(yī)療行為（醫(yī)療合同標(biāo)的），既然如此，將患者的掛號(hào)行為作為要約也就不能成立了。而恰恰相反，醫(yī)院通過其開業(yè)行為向人們（潛在的病人）昭示自己的等級(jí)、醫(yī)療設(shè)備、特色，服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格（如掛號(hào)費(fèi)等），使得別人可以了解到自己能提供何種、何質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)以及收費(fèi)的情況，它的這種昭示行為完全符合要約的條件。唯一可能受到質(zhì)疑的一點(diǎn)是，醫(yī)院的開業(yè)行為顯然是針對(duì)不特定的人發(fā)出的，而按合同法的傳統(tǒng)理論，要約是向特定的人發(fā)出的。其實(shí)，隨著理論的發(fā)展，現(xiàn)代也將某些向不特定人發(fā)出的愿意締約的意思表示作為要約，例如懸賞廣告、船期表、商店的明碼標(biāo)價(jià)的行為等等普遍被認(rèn)為是要約，此處關(guān)于醫(yī)院開業(yè)行為要約性質(zhì)的認(rèn)定也就無可非議了。
第二，退一步說，即使患者可以提出一“完整而確定的”的要約，也不能將醫(yī)院接受掛號(hào)的行為視為承諾，雖然這種行為符合承諾的條件。這是因?yàn)槌兄Z本質(zhì)上是一種權(quán)利，而不是一種義務(wù)，即受要約方對(duì)是否承諾享有選擇權(quán)，但在實(shí)踐中醫(yī)院并沒有這樣的自由，這就是說，醫(yī)院只能接受要約而不能拒絕要約，這顯然背離了承諾的本來意義。誠(chéng)然，一種主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，公法上對(duì)醫(yī)方這種承諾的自由予以一定的約束，從而導(dǎo)致其選擇權(quán)的喪失，筆者以為這種解釋過于牽強(qiáng)，對(duì)醫(yī)患之間角色的合理定位（即醫(yī)方為要約方而患方為承諾方）而自然導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)方締約的強(qiáng)制性顯然在法理上更能令人信服，實(shí)踐中已有一些國(guó)家的相關(guān)立法規(guī)定，公共服務(wù)設(shè)施和事業(yè)的設(shè)定，本身就是向社會(huì)公眾發(fā)出要約。[16]
所以，筆者認(rèn)為：按照《合同法》25、26條的規(guī)定，承諾通知到達(dá)要約人時(shí)生效，承諾生效時(shí)合同成立，所以，在醫(yī)患雙方締約的基本過程中，醫(yī)院為要約方，患者到醫(yī)院掛號(hào)為承諾，醫(yī)患雙方合同關(guān)系成立于患者掛號(hào)時(shí)，醫(yī)院向患者發(fā)出掛號(hào)單即為承諾到達(dá)要約人的一種證明，又依《合同法》44條“依法成立的合同，自成立時(shí)生效”的規(guī)定，醫(yī)療合同于成立時(shí)生效。醫(yī)患雙方均應(yīng)按約定時(shí)間履行自己的義務(wù)，病員未如期前往接受診治和醫(yī)生拒絕治療均構(gòu)成違約。同時(shí)，鑒于醫(yī)療合同性質(zhì)的特殊，對(duì)醫(yī)患雙方的違約責(zé)任的科處也理應(yīng)有所區(qū)別，處于弱勢(shì)地位的患方的權(quán)益須得到更多的保障，針對(duì)前一情形，患方無權(quán)就同一掛號(hào)單要求醫(yī)方履行診治義務(wù)并喪失掛號(hào)費(fèi)用的返還請(qǐng)求權(quán)，而后一種情形，患方得對(duì)醫(yī)方提起違約之訴或侵權(quán)之訴并請(qǐng)求賠償。
二、 余論：醫(yī)療合同立法技術(shù)的若干問題
我國(guó)《合同法》并沒有把醫(yī)療合同規(guī)定為有名合同，所以它充其量也只能稱是一類典型的無名合同，隨著實(shí)際應(yīng)用的泛化，在某些地方已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療格式合同。其實(shí)，在法律進(jìn)化的角度看來，把一種典型的生活事實(shí)定性為無名合同實(shí)屬消極的作法，并沒有實(shí)在地解決問題，我們應(yīng)當(dāng)嘗試努力引導(dǎo)立法使其成為一類典型的有名合同。
思路一：考慮在我國(guó)的統(tǒng)一的《合同法》中增設(shè)“醫(yī)療合同”一節(jié)，并在民法典制定之際，將它作為《合同法》的修訂部分納入整個(gè)民法典的綜合體系當(dāng)中。同時(shí)可由有關(guān)部門提供規(guī)范、完整的醫(yī)療定式合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，減少合同履行過程中產(chǎn)生的不公平現(xiàn)象，既保護(hù)患者的利益，又不妨礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
思路二：制定綜合性的《醫(yī)事法》�！夺t(yī)事法》是調(diào)整醫(yī)療關(guān)系的法律，它是一部公法和私法、實(shí)體法和程序法合體的綜合性法律，從公法上看包括對(duì)醫(yī)療行業(yè)的行政管理和對(duì)醫(yī)事犯罪的刑事制裁兩部分內(nèi)容，從私法上看主要是對(duì)醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療合同關(guān)系）的民事法律調(diào)整。這樣是將醫(yī)療合同納入《醫(yī)事法》的范疇而不再進(jìn)行單行立法。
對(duì)糾紛的本源遏制并不等于完全杜絕，更何況醫(yī)療合同體制的創(chuàng)設(shè)還需要其它相關(guān)配套制度的支持。解決醫(yī)療糾紛嚴(yán)格上講是一個(gè)強(qiáng)調(diào)綜合治理的制度性防范問題。目前，作為醫(yī)療糾紛解決最主要法律依據(jù)的新《醫(yī)療事故處理辦法》數(shù)易其稿仍未出臺(tái)無疑反應(yīng)了這一過程的艱巨和復(fù)雜，且反復(fù)斟酌草案內(nèi)容，其間漏洞的昭然若揭令人匪夷所思：《辦法》充其量只能算是行政法規(guī)，效力層次偏低，用其來處理有關(guān)公民的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)問題顯然違反了我國(guó)《立法法》的規(guī)定；問題百出的醫(yī)療鑒定體制根本不是單憑一兩個(gè)法醫(yī)的介入就可以克服其痼疾的，人數(shù)的劣勢(shì)是扭轉(zhuǎn)這種一言堂局面的一大障礙，唯感欣慰的是，醫(yī)療實(shí)踐中開始有地方為增強(qiáng)鑒定的透明度和公正性廣邀政府、新聞、法學(xué)界人事參加，這種有益的探索對(duì)鑒定的科學(xué)化、民主化意義不菲，[17]而且，僅限于醫(yī)學(xué)界的參與顯然范圍過窄；《辦法》（意見稿）第四條對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保有作規(guī)定，但具體的操作卻未見下文；賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然偏低；醫(yī)務(wù)人員造成醫(yī)療事故時(shí)缺乏完善的制度予以追究等等。前述諸問題由于不是本文論證的重點(diǎn)，在此筆者不予贅述。這些制度的建構(gòu)不可能是一朝一夕的事情。故此，我們只有堅(jiān)持標(biāo)本兼治、戒驕戒躁，才有可能真正地遏制醫(yī)療糾紛。
作者簡(jiǎn)介：1.郭錫昆（1979-），男（回族），福建惠安人，廈門大學(xué)法學(xué)院2000級(jí)碩士研究生，研究方向：民商法，聯(lián)系地址：廈門大學(xué)1423信箱，聯(lián)系電話：（0592）2199094

注釋：
①所謂醫(yī)源性糾紛是指由醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過失、醫(yī)療保護(hù)措施不力、服務(wù)態(tài)度與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正、法制觀念不強(qiáng)所致；非醫(yī)源性糾紛主要表現(xiàn)為病員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)︶t(yī)療制度不理解、病員或家屬存有不良動(dòng)機(jī)等。詳見《沈陽(yáng)日?qǐng)?bào)》2000年3月22 第11版“引發(fā)出理不清的糾紛”。
②1994年山東濟(jì)寧脈管炎醫(yī)院首次推出“包療合同”制，并在最近的一次治愈糾紛案中勝訴，詳見《全國(guó)罕見：治病簽定“包療”合同》，http://www.myscience.com,2001年2月24日科技新聞；
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A Study and Analysis on the Doctor-and-Sufferer's Relation and
the legislation of Medical Treatment Contract
GUO Xi-kun, ZOU Guo-xiong
（Law school of Xiamen University，Xiamen 361005, China）
Abstract:The reason that the relation of doctor-and-sufferer's is tensile lies in our misapprehending its character.As "interactional-type" has become the ideal mode which is acknowledged by the medical field nowadays,the relevant reform of legislation is no time to delay.This article intends to offer a platform for the talk between doctor and sufferer by making a system design on the medical treatment contract,which roots on the analysis on the character of the relation between doctors and sufferers,and expects to keep within limits on the dissension of medical treatment.
Keywords：the relation of doctor-and-sufferer's；dissension of medical treatment；medical treatment contract

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